Número do Item	Item	Conclusão
0	Pré-requisitos: Demonstrar que sabe nadar 50 metros em qualquer estilo.	____/____/____
1	Dar um mergulho perfeito da borda de uma piscina.	____/____/____
2	Boiar de costas por um periodo mínimo de um minuto, sem bater pés ou mãos.	____/____/____
3	Nadar 50m, qualquer estilo, sem parada.	____/____/____
4	Nadar 5m, vestido com calça, camisa e meias.	____/____/____
5	Buscar um objeto submerso em uma piscina com profundidade mínima de 3 m.	____/____/____
6	Demonstrar de forma prática conhecimento de salvamento e de técnicas de recuperação de afogados, descrevendo as regras de segurança para atividades aquáticas.	____/____/____
7	Despir-se (calça, camisa e meias) dentro de uma piscina, sem encostar os pés no fundo, em menos de um minuto.	____/____/____
8	Atravessar uma piscina submerso, numa distância mínima de 6 m.	____/____/____
9	Nadar 100m em cada estilo (crawl, costas, peito e borboleta).	____/____/____
10	Nadar 800m em qualquer estilo.	____/____/____
11	Mergulhar de uma prancha colocada a uma altura mínima de 3m da superfície da água em piscina apropriada.	____/____/____
12	Rebocar outro nadador, em percurso mínimo de 15 m.	____/____/____

Nome do Membro Juvenil: _____________________________________________ Tropa: ___________

Nome do Avaliador: ____________________________________________________________________

Assinatura do Avaliador: ________________________________________________________________

Telefone do Avaliador: __________________________________________________________________