Número do Item	Item	Conclusão
1	Possuir 8 especialidades em qualquer nível, distribuídas nos cinco ramos de conhecimento	____/____/____
2	Dentre elas, uma das seguintes opções no nível 3: Canoagem, Ciclismo, Corrida de Orientação, Escalada, Espeleoturismo, Excursões, Montanhismo, Mountain Bike, Técnicas Verticais, Le Parkour.	____/____/____
3	Recomendado pela Corte de Honra de sua Tropa	____/____/____
4	Concedido pela Diretoria de Nível Local, por proposta dos escotistas da Seção	____/____/____

Nome do Membro Juvenil: _____________________________________________ Tropa: ___________

Nome do Avaliador: ____________________________________________________________________

Assinatura do Avaliador: ________________________________________________________________

Telefone do Avaliador: __________________________________________________________________