Número do Item	Item	Conclusão
1	Tenha realizado a totalidade das atividades da Etapa Azimute;	____/____/____
2	Tenha conquistado o Cordão Dourado;	____/____/____
3	Possua uma das seguintes Insígnias de Interesse Especial do Ramo Sênior: Insígnia Mundial do Meio Ambiente, Insígnia da Lusofonia, Insígnia Cone Sul ou Insígnia do Desafio Comunitário.;	____/____/____
4	Possua pelo menos 10 noites de acampamento, como Sênior, com sua Patrulha ou Tropa;	____/____/____
5	Possuir a Insígnia da sua respectiva modalidade (Aeronauta, Naval ou Mateiro), do Ramo Sênior.	____/____/____

Nome do Membro Juvenil: _____________________________________________ Tropa: ___________

Nome do Avaliador: ____________________________________________________________________

Assinatura do Avaliador: ________________________________________________________________

Telefone do Avaliador: __________________________________________________________________