Número do Item	Item	Conclusão
1	Trabalhar como voluntário em um desastre natural de seu Município, Estado ou País, em algum dos seguintes órgãos: Cruz Vermelha ou Defesa Civil.	____/____/____
2	Trabalhar como voluntário em um órgão municipal, por pelo menos cinco períodos totalizando 20 Horas, em asilos, casas de recuperação, creches, hospitais ou abrigos.	____/____/____
3	Trabalhar como voluntário em uma campanha relacionada a saúde (saúde bucal, combate a dengue, vacinação, entre outras) de seu município.	____/____/____
4	Demonstrar como proceder e socorrer pessoas feridas em situações cotidianas (por exemplo, em acidentes de trânsito) sabendo adotar noções básicas de primeiros socorros nos casos de cortes, e pequenas ou graves lesões.	____/____/____
5	Trabalhar como voluntário, levando seu grupo, seção ou patrulha, aplicando atividades escoteiras voltadas para a inclusão social de um grupo de pessoas com algum tipo de deficiência (física e /ou intelectual).	____/____/____
6	Visitar uma creche, asilo ou abrigo e verificar seu funcionamento, apresentando relatório ao examinador.	____/____/____

Nome do Membro Juvenil: _____________________________________________ Tropa: ___________

Nome do Avaliador: ____________________________________________________________________

Assinatura do Avaliador: ________________________________________________________________

Telefone do Avaliador: __________________________________________________________________