Número do Item	Item	Conclusão
1	Saber os cuidados a adotar diante de casos de vazamento de gás.	____/____/____
2	Saber como proceder no caso de incêndio em sua casa.	____/____/____
3	Conhecer os cuidados para evitar a entrada de ladrões na sua residência.	____/____/____
4	Conhecer as regras de segurança para o trânsito na rua.	____/____/____
5	Conhecer as regras de segurança na escola.	____/____/____
6	Saber os cuidados que se deve adotar para sair à noite.	____/____/____
7	Fazer um folheto explicativo sobre regras de segurança.	____/____/____
8	Organizar uma campanha para a preparação de um plano de ação visando melhorar a segurança no seu bairro.	____/____/____
9	Saber os cuidados a adotar para o acondicionamento de produtos químicos, remédios e outras substâncias potencialmente perigosas.	____/____/____
10	Conhecer os telefones de emergência em sua localidade.	____/____/____
11	Descrever cuidados a adotar ao trafegar a pé por ruas e calçadas.	____/____/____
12	Descrever cuidados a adotar no manuseio de produtos inflamáveis.	____/____/____

Nome do Membro Juvenil: _____________________________________________ Tropa: ___________

Nome do Avaliador: ____________________________________________________________________

Assinatura do Avaliador: ________________________________________________________________

Telefone do Avaliador: __________________________________________________________________