Número do Item	Item	Conclusão
1	Conhecer o calendário de vacinação recomendado pela Secretaria de Saúde de sua região, explicando para que serve cada vacina e a forma de aplicação.	____/____/____
2	Estar em dia com sua carteira vacinal.	____/____/____
3	Apresentar à Seção um trabalho sobre três doenças que possam ser evitadas pela vacinação, explicando seus sintomas, os agentes infecciosos e os locais onde são mais comumente encontradas.	____/____/____
4	Conhecer e demonstrar o uso da camisinha (preservativo), explicando sua importância na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis.	____/____/____
5	Participar como voluntário, por um período mínimo de cinco horas, de uma atividade de âmbito mundial, nacional, estadual ou municipal relacionada à prevenção em saúde.	____/____/____
6	Explicar a pelo menos duas gestantes as vantagens do aleitamento materno sobre o aleitamento artificial.	____/____/____
7	Conhecer como se dividem os grupos de alimentos e apresentar exemplos de doenças que podem ser evitadas pelo uso de uma alimentação correta e balanceada.	____/____/____
8	Ter comparecido pelo menos uma vez, no decorrer dos últimos doze meses, a uma consulta com um dentista e um oftalmologista.	____/____/____
9	Conhecer como pode ser feita a prevenção do câncer de mama, do câncer do colo uterino e do câncer de próstata por meio da realização periódica de exames.	____/____/____
10	Demonstrar a utilização do esfignomanômetro (aparelho de pressão), conhecer os limites normais de pressão arterial e acompanhar dois adultos, por um período de dois meses com avaliações semanais da pressão arterial.	____/____/____
11	Preparar e apresentar à Seção um trabalho sobre as seguintes DST: condiloma acuminado (HPV), herpes genital, sífilis, gonorréia, uretrites não gonocócicas, cancro mole, linfogranuloma venéreo, donovanose e AIDS, em que constem os agentes infecciosos, os sintomas e os meios de prevenção.	____/____/____
12	Conversar com um médico ou com um enfermeiro sobre a importância do acompanhamento pré-natal na prevenção de doenças para a mãe e o bebe.	____/____/____
13	Praticar algum esporte regularmente nos últimos seis meses e explicar a importância da prática desportiva em seu desenvolvimento.	____/____/____
14	Explicar à Seção o funcionamento dos métodos anticoncepcionais, apresentando vantagens e desvantagens de pelo menos cinco deles.	____/____/____
15	Realizar pesquisa sobre a diferença entre drogas lícitas e ilícitas, apresentando à Seção e à população jovem de sua comunidade palestra ou trabalho de divulgação relacionado com os problemas decorrentes do uso de cigarro, álcool, maconha, cocaína, crack e medicamentos.	____/____/____

Nome do Membro Juvenil: _____________________________________________ Tropa: ___________

Nome do Avaliador: ____________________________________________________________________

Assinatura do Avaliador: ________________________________________________________________

Telefone do Avaliador: __________________________________________________________________