Número do Item	Item	Conclusão
1	Percorrer 1 km em passo escoteiro, reproduzindo, ao final, uma mensagem verbal definida pelo examinador.	____/____/____
2	Demonstrar como andar de bicicleta.	____/____/____
3	Nadar 25 metros.	____/____/____
4	Traduzir mensagens em códigos diferentes (morse, semáfora e mais um código a escolha do examinador).	____/____/____
5	Escrever cinco mensagens em códigos diferentes.	____/____/____
6	Correr 2 km em trilhas, relatando, ao final, uma mensagem verbal definida pelo examinador.	____/____/____
7	Demonstrar como avaliar distâncias à vista ou utilizando uma estádia.	____/____/____
8	Redigir três mensagens em estilo telegráfico e receber e emitir mensagens em homógrafo.	____/____/____
9	Emitir e receber mensagens simples em morse e possuir noções básicas de uma língua estrangeira.	____/____/____
10	Montar um sistema de comunicação para atividade de campo.	____/____/____
11	Enviar um fax, uma carta registrada, um telegrama e um e-mail.	____/____/____
12	Ser capaz de ler um mapa rodoviário e conhecer as regras do Código de trânsito referentes aos pedestres e ciclistas.	____/____/____
13	Ter a propriedade ou uso de uma bicicleta, sabendo nela fazer consertos ligeiros.	____/____/____
14	Escrever uma mensagem, ditada pelo examinador, e entregá-la em um ponto indicado em mapa.	____/____/____
15	Demonstrar o uso correto de um telefone público, convencional e celular, bem como a utilização do sistema de transporte coletivo de sua cidade.	____/____/____

Nome do Membro Juvenil: _____________________________________________ Tropa: ___________

Nome do Avaliador: ____________________________________________________________________

Assinatura do Avaliador: ________________________________________________________________

Telefone do Avaliador: __________________________________________________________________